Послеродовая язва промежности

Послеродовые инфекции

Послеродовая язва промежности

Послеродовые инфекции – группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции.

В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования.

Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.

Послеродовые (пуэрперальные) инфекции – гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами.

Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит и др.

), разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок, сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения – от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода.

Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.

Послеродовые инфекции

Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов.

Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении.

При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна.

Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки).

Велика значимость специфических возбудителей – хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.

Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет).

Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы.

При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.

На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы – С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

  • 1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)
  • 2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)
  • 3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)
  • 4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр.

Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое.

Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто – в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения.

В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки, ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом.

Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика.

Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.

Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий – околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец.

Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса.

Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.

Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов.

Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин.

, субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Послеродовой пельвиоперитонит, или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота.

Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена.

Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.

Клиника разлитой и генерализованной послеродовой инфекции (перитонита, сепсиса) не отличается от таковой при инфекционных заболеваниях иной этиологии. Лактационный мастит подробно рассмотрен в разделе «Болезни молочных желез».

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель).

Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование.

В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей.

При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите – пункция заднего свода влагалища.

По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки.

Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов.

При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование.

При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии.

В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом.

На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма.

С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды.

На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия – при тромбофлебитах.

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций.

Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным.

Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/postpartum-infections

Послеродовая язва, как осложнение эпизиотомии и разрывов. Как его избежать?

Послеродовая язва промежности

Роды могут осложниться появлением разрывов шейки матки, промежности, травмами влагалища. При правильном уходе и отсутствии инфекции в половых путях раны заживают в стандартные сроки. Но в некоторых случаях бактериальная инфекция приводит к заражению и формированию послеродовой язвы промежности или другой области.

Причины появления

Во время родов шейка матки подвергается растяжению по размеру головки плода. Натуживание роженицы до перехода во второй период родов может ускорить продвижение ребенка, но это приведет к появлению разрывов шейки или травмам влагалища.

Промежность имеет свойство растягиваться, но не у всех оно выражено в равной степени.

Крупная головка и неправильное поведение в родах могут стать причиной разрывов (какие они бывают и как их избежать, можно прочитать в отдельной статье).

Для уменьшения риска обширной травмы, распространения разрыва на слизистую влагалища и прямой кишки, акушерка или врач производят эпизиотомию. Резаная рана имеет аккуратные края и быстрее заживает.

В послеродовом периоде края раны постепенно срастаются. Причины возникновения язвы – это недостаточная гигиена и отсутствие санации половых путей перед родами.

Воспалительную реакцию чаще всего вызывает неспецифическая условно-патогенная флора, которая в норме обитает во влагалище. Для вспышки воспаления создаются следующие условия:

  • геморрагическое отделяемое из раны и влагалища;
  • отсутствие вентиляции при постоянном использовании прокладок;
  • снижение иммунитета в послеродовом периоде.

Женщинам за неделю до предполагаемой даты родов врач назначает санацию влагалища с помощью свечей. Если проигнорировать эту рекомендацию, есть шанс развития инфекционных осложнений в последующем периоде.

Статья по теме: Послеродовые инфекции.

Клинические проявления

Послеродовая язва шейки матки развивается через несколько суток после родов. В норме 2-3 дня полость матки сохраняет стерильность, только затем туда начинают проникать бактерии их половых путей. При наличии разрывов они закрепляются на поверхности раны, вызывают воспаление.

На промежности воспаление диагностируется также через 2-3 суток после родоразрешения. Этого времени достаточно для инфицирования и формирования патологического очага. В более позднее время вероятность развития заболевания уменьшается, происходит постепенное заживление места разреза.

Общее состояние женщины не страдает. Иногда могут появиться небольшие признаки недомогания. Повышается температура до субфебрильных цифр. Продолжительность лихорадки индивидуальна, но чаще это 4-5 суток.

Симптомы заболевания следующие:

  • резкая боль, жжение в области промежности;
  • отечность тканей;
  • болезненность при касании, во время посещения туалета.

Отек вокруг зоны эпизиотомии может распространиться на нижнюю часть ягодицы. Болью сопровождается ходьба, гигиенические процедуры.

Из краев раны подтекает воспалительный экссудат. При поражении шейки матки характера выделений не изменяется. Болевой синдром выражен меньше, чем при очаге на промежности или во влагалище.

Обследование

Диагностика послеродовой язвы состоит из осмотра.

Пациенткам, которым в родах выполнили эпизиотомию (показания к выполнению, техника, возможные осложнения, — об этом на этой странице), рану осматривают и обрабатывают ежедневно.

Шейка матки при наличии ушитых разрывов не нуждается в ежедневном осмотре. Это наоборот увеличивает риск заражения или распространения инфекции с нижних отделов влагалища.

Эпизиотомия и накладывание швов после

Во время осмотра врач определяет воспаленные ткани, которые легко начинают кровоточить. На поверхности раны образуется некротический налет грязно-серого или желтоватого цвета. Он трудно снимается шпателем с подлежащих тканей. Эта процедура крайне болезненна для родильницы.

В дополнительных анализах нет необходимости. В крови повышается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ, но эти данные неспецифичны для инфицирования ран шейки или после эпизиотомии.

Протокол при послеродовой язве не предусматривает бактериологическое исследование. Это долгая процедура, которая занимает несколько дней. Лечение начинают незамедлительно после появления первых симптомов патологии, чтобы не допустить распространения инфекции на матку и окружающую ее клетчатку.

Лечебная тактика

Лечение послеродовой язвы состоит из нескольких методов:

  • гигиена;
  • физиотерапия;
  • обработка раны;
  • хирургические приемы.

При локализации очага воспаления на промежности необходимы обмывания промежности теплой водой с мылом после каждого посещения туалета, а также после пробуждения утром. После гигиенических процедур поверхность промакивают чистым полотенцем или пеленкой и дают время, чтобы ткани подсохли.

В больнице проводится ежедневная обработка язвы. Воспалительный инфильтрат вскрывают и дренируют, получившуюся полость промывают растворами антисептиков. Для этого используется перекись водорода, Фурацилин, раствор натрия хлорида.

При гнойном пропитывании тканей или обширных очагах некроза лечение проводится хирургическим путем. Мертвые ткани иссекают в пределах здоровых, полученную рану промывают.

Для ускорения процесса заживления применяют растворы ферментов Химотрипсин или Трипсин. Они действуют только местно, ускоряют расщепление патологических очагов, формирование грануляционных тканей. Заживление раны происходит вторичным натяжением с формированием рубца.

Системные антибиотики для лечения не применяются. В большинстве случаев достаточно местной терапии.

Методы физиолечения могут использоваться и для профилактики воспаления промежности. Женщинам с эпизиотомией назначают кварцевание или УВЧ на область ушитой раны. Эти процедуры можно применять после хирургического лечения. Они помогают ускорить заживление и уменьшить риск грубого рубцевания.

Осложнения

При правильном подходе к терапии послеродовая язва заживает через 10-12 дней. Но при отсутствии лечения, несоблюдении рекомендаций, на ее месте могут сформироваться свищи.

Это патологические каналы, которые соединяют влагалище, промежность с прямой кишкой, уретрой. Заподозрить их появление можно при выделении через свищ каловых масс, газов или мочи. Избавиться от свища можно только оперативным путем.

Но часто это занимает длительный период времени и не всегда удается с первой попытки.

Распространение инфекции с послеродовой язвы шейки матки на ее тело приводит к развитию эндометрита. Это осложнение требует срочного лечения с применением системных антибиотиков широкого спектра действия. Переход инфекции на околоматочную клетчатку переводит болезнь в параметрит, далее он может развиться в пельвиоперитонит и сепсис.

Но в большинстве случаев врач успевает заметить начальный этап развития послеродовой язвы и принять необходимые меры.

Профилактические мероприятия

Снизить риск инфекционных осложнений после родов помогает профилактика развития послеродовой язвы. Она начинается еще на этапе вынашивания беременности. Женщинам регулярно берут мазки из влагалища, при неудовлетворительных показателях назначается противовоспалительное лечение. Это снижает риск инфицирования в родах матери и ребенка.

Лечение воспаления уменьшает отечность тканей, они становятся менее рыхлыми. Поэтому риск получения травмы влагалища тоже снижается.

Во время родов процессом руководит врач и акушерка. Они следят, чтобы роженица не начала тужиться раньше полного раскрытия шейки. Иначе возможно появление разрывов, которые становятся основой для развития язвы шейки матки.

В потужном периоде выполняют защиту промежности. В перерывах между потугами и схватками акушерка аккуратно натягивает вульварное кольцо на головку плода, медленно его растягивает. При появлении угрожающего разрыва выполняют эпизиотомию. Рана на месте разреза ушивается врачом послойно после рождения плаценты.

В послеродовом периоде важен правильный уход за промежностью. Родильницам, имеющим наружные швы, не разрешают сидеть. Они кормят ребенка лежа, питаются стоя или полулежа. Обязательны гигиенические процедуры и ежедневная обработка швов. При успешном заживлении их снимают перед выпиской из роддома, при наличии воспаления — позже.

Внутренние швы на шейке матки не снимают. Для них применяют рассасывающийся материал, который выходит самостоятельно.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/poslerodovaya-yazva.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.